OSOBY UPRAWNIONE DO ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH

Prawo do świadczeń zdrowotnych w ramach ubezpieczenia w Narodowym Funduszu Zdrowia (NFZ) przysługuje osobom objętym tym ubezpieczeniem. Prawie wszyscy należą do grona osób ubezpieczonych:

1. z tytułu obowiązkowego ubezpieczenia, np. pracownicy, osoby prowadzące działalność gospodarczą, rolnicy, a także bezrobotni zarejestrowani w powiatowych urzędach pracy, bezdomni wychodzący z bezdomności, osoby pobierające świadczenia z pomocy społecznej – nie podlegający obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu, renciści, emeryci. Osoby te opłacają składkę zdrowotną - bezpośrednio, np. wszyscy prowadzący działalność gospodarczą, bądź pośrednio poprzez płatnika, np. pracodawcę czy ZUS
2. jako członkowie rodzin osób, o których powyżej.

Za członka rodziny uznaje się dziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuka albo dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę, albo dziecko obce w ramach rodziny zastępczej, do ukończenia przez nie 18. roku życia, a jeżeli kształci się dalej - do ukończenia 26. roku życia, natomiast jeżeli ma orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi - bez ograniczenia wieku małżonka wstępnych pozostających z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym.

Prawo do świadczeń zdrowotnych przysługuje nie tylko ubezpieczonym w NFZ, ale także:

1. innym osobom posiadającym obywatelstwo polskie i miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, które spełniają kryterium dochodowe, o którym mowa w Ustawie o pomocy społecznej
2. niezależnie od uprawnień z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego wszystkim dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży, w okresie porodu i połogu
3. cudzoziemcom na podstawie przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego w Unii Europejskiej oraz na podstawie umów międzynarodowych.

3. Osoby, które nie mają ww. uprawnień, mogą ubezpieczyć się dobrowolnie - na podstawie umowy zawartej z NFZ. W takim przypadku same opłacają składkę.
 
Od 1 stycznia 2013 roku NFZ wprowadził eWUŚ (Elektroniczna Weryfikacja Uprawnień Świadczeniobiorców) to system umożliwiającycy natychmiastowe potwierdzenie prawa pacjenta do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
Pacjent aby skorzystać ze świadczeń zdrowotnych obowiązany jest okazać dokument z numerem pesel aby mógł być zweryfikowany w systemi eWUŚ w przypadku negatywnej weryfikacji wszystkie dotychczas stosowane formy dowodów ubezpieczenia nadal obowiązują. Jeśli pacjent nie posiada żadnego dokumentu papierowego, potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotne, może przedstawić oświadczenie.

DOKUMENTY POTWIERDZAJĄCE PRAWO DO ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH W RAMACH NFZ

• odcinek emerytury lub renty
• Raport miesięczny ZUS RMUA wydany przez pracodawcę
• aktualne zaświadczenie z zakładu pracy,
• aktualne zaświadczenie z KRUS lub odcinek opłaconej składki zdrowotnej
• aktualna rodzinna legitymacja ubezpieczeniowa albo zgłoszenie do ubezpieczenia (druk ZCZA lub ZCNA) wraz z ważną legitymacją studencką/szkolną
• w przypadku studentów ubezpieczonych przez uczelnię - ważna legitymacja studencka wraz z dokumentem potwierdzającym zgłoszenie do ubezpieczenia
• potwierdzenie przelewu składek (w przypadku osób pracujących na własny rachunek i ubezpieczających się dobrowolnie, emerytów i rencistów).
• osoby korzystającej z pomocy opieki społecznej spełniającej kryteria dochodowe, o których mowa w art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej:
  decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy;
• dla osoby uprawnionej do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji:
  • poświadczenie wydane przez NFZ (przypadku zamieszkiwania na terenie RP),
  • karta EKUZ.

Niedostarczenie wymaganych dokumentów ubezpieczeniowych skutkuje obciążeniem pacjenta kosztami udzielonego świadczenia.
 

Uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej
poza kolejnością należą się :

(Dz.U. poz.2305, ustawa z dn. 11.03.2023r o obronie Ojczyzny, Dz.U. poz.1285 d. 14.07.2021r, ustawa z dn. 27.07.2004r, art. 47c,ust.1)
- zasłużonym Honorowym Dawcom Krwi i Zasłużonym Dawcom Przeszczepu,
- inwalidom wojennym i wojskowym, kombatantom,
- kobietom w ciąży,
- osobom do 18 roku życia, u których stwierdzono ciężkie i nieodwracalne upośledzenie,
- osobom posiadającym orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności,
- działaczom opozycji antykomunistycznej i osobom represjonowanym z powodów politycznych,
- żołnierzom zawodowym,
- żołnierzom Obrony Terytorialnej,
- żołnierzom zawodowym wykonującym zadania w czasie ogłoszenia stanu wyjątkowego lub klęski żywiołowej,
- żołnierzom w trakcie szkoleń poligonowych, ćwiczeń wojskowych oraz skierowanym do służby poza granicami państwa.
 

W przypadku, gdy udzielenie świadczenia nie jest możliwe w dniu zgłoszenia, świadczeniodawca wyznacza inny termin poza kolejnością przyjęć wynikającą z prowadzonej przez niego listy oczekujących. Świadczenie z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej nie może być udzielone w terminie późniejszym niż w ciągu 7 dni roboczych od dnia zgłoszenia.